Clinical impact of the infrapatellar location in symptomatic peripheral arterial disease patients / Impacto clínico de la localización infrapatelar en pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática

Abstract Background: Peripheral artery disease (PAD) frequently affects multiple segments of the limbs. Contradictory data have reported worse prognosis in aortoiliac lesions, nevertheless, diabetes and chronic limb ischemia frequently affects the infrapatellar territory. Our aim was to assess the impact of infrapatellar disease in cardiovascular outcomes. Methods: We performed a retrospective, observational cohort study at a university hospital in Argentina. Electronic health records were retrospectively reviewed including symptomatic PAD patients requiring revascularization. A multivariable regression model was performed to account for confounders. The primary endpoint was a composite of hospitalizations due to chronic limb threatening ischemia (CLTI) and major amputation events between infrapatellar and suprapatellar patients. Minor amputation events, all-cause death, myocardial infarction (MI), stroke, and major cardiovascular events (MACE) were secondary endpoints. Results: From January 2014 through July 2020, a total of 309 patients were included in the analysis. 151 patients had suprapatellar disease, and 158 had infrapatellar disease. The primary composite endpoint occurred in 35 patients (22.2%) in the infrapatellar patients and 18 patients (11.9%) in the suprapatellar patients (HR = 2.16; 95% confidence interval [CI] = [1.22-3.82]; p = 0.008). Both components of the primary outcomes occurred more frequently in infrapatellar patients. Minor amputation events were more prevalent in infrapatellar patients (HR = 5.09; 95% CI = [1.47-17.6]; p = 0.010). Death, MI, stroke, and MACE events were not different among groups (all p > 0.05). Conclusion: Infrapatellar disease was an independent factor for increased hospitalization of CLTI, major and minor amputations events, compared to suprapatellar disease in symptomatic revascularized PAD patients.

Resumen Objetivo: La enfermedad vascular periférica (EVP) afecta generalmente múltiples segmentos de los miembros. Existe información contradictoria con respecto al pronóstico de pacientes con enfermedad aortoilíaca, sin embargo, la diabetes y la enfermedad critica de miembros inferiores habitualmente afecta el territorio infrapatelar. Nuestro objetivo es determinar el impacto de la afectación infrapatelar en eventos cardiovasculares. Métodos: Estudio retrospectivo, observacional en un hospital universitario de Argentina. Se revisó la historia clínica electrónica de pacientes con EVP con requerimiento de revascularización. Se generó un modelo de regresión multivariado incluyendo variables clínicamente relevantes. El punto final primario fue un combinado de hospitalización por isquemia crítica y amputaciones mayores entre pacientes con afectación infrapatelar y suprapatelar. Amputaciones menores, muerte por todas las causas, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y un combinado de eventos cardiovasculares (MACE) fueron los puntos secundarios. Resultados: Se reclutó un total de 309 pacientes desde enero de 2014 hasta julio de 2020. 151 pacientes presentaron enfermedad suprapatelar y 158 infrapatelar. El punto final primario ocurrió en 35 pacientes (22.2%) en el grupo infrapatelar y en 18 pacientes (11.9%) en suprapatelares (HR 2.16; intervalo de confianza 95% [1.22-3.82]; p = 0.008). Ambos componentes ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes con afectación infrapatelar. Los eventos de amputación menor fueron mas prevalentes en pacientes con afectación infrapatelar (HR 5.09; IC95% [1.47-17.6]; p = 0.010) La mortalidad por todas las causas, IAM, ACV y MACE no fueron diferentes entre los grupos (p > 0.05). Conclusión: La enfermedad infrapatelar fue un factor independiente para mayor riesgo de hospitalización por isquemia critica, amputación mayor y menor comparado con pacientes con afectación suprapatelar en EVP sintomática revascularizada.

Prevalencia, predictores e impacto clínico de la rehospitalización en pacientes con estenosis valvular aórtica valorados por un Heart Team / Prevalence, Predictors and Clinical Impact of Readmission in Patients with Aortic Stenosis Evaluated by a Heart Team

RESUMEN Introducción: En nuestro medio existe escasa evidencia sobre la incidencia de rehospitalización, factores predictores y evolución clínica de los pacientes con estenosis aórtica (EAo) grave valorados por un Heart Team. Objetivos: Determinar la prevalencia, los predictores de rehospitalización y la evolución clínica de pacientes con EAo grave valorados por el Heart Team. Material y métodos: Estudio unicéntrico de cohorte retrospectivo, que incluyó pacientes con EAo grave valorados por el Heart Team. Se analizaron las características del total de la cohorte, y según la presencia o ausencia de rehospitalización, en un seguimiento de 2 años. Resultados: La edad promedio de la población (n = 275) fue de 83,3 ± 6,9 años, con 51,1% de sexo femenino y una incidencia de rehospitalización de 21,5%. Los pacientes rehospitalizados fueron más añosos (85,54 ± 6,66 vs. 82,62 ± 6,87 años; p = 0,003), más frágiles (97,4% vs. 89,3%; p = 0,035), con mayor riesgo quirúrgico (STS score 6,11 ± 4,79 vs. 4,72 ± 4,12; p = 0,033), y fibrilación auricular (FA) previa (40,7% vs. 23,6%; p = 0,009), en comparación con los no rehospitalizados. Se identificó la FA previa como factor de riesgo independiente de rehospitalización (OR 4,59; IC 95% 1,95-10,81, p<0,001). La incidencia de rehospitalización fue de 33,9% para el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), 1,7% para la cirugía de reemplazo valvular (CRVAo), y 64,4% para el tratamiento conservador (p = 0,002). A 2 años, la rehospitalización se asoció a una mayor mortalidad (47,5% vs. 13,4%; p <0,001). Conclusiones: En pacientes con EAo grave valorados por un Heart Team se observó una significativa incidencia de rehospitalización a 2 años, que se asoció a mayor mortalidad. La FA fue un factor de riesgo independiente de rehospitalización.

ABSTRACT Background: There is scarce evidence in our setting regarding the prevalence of readmission, risk factors and clinical evolution of patients with severe aortic stenosis (AS) evaluated by a Heart Team. Objective: The aim of this study was to assess the prevalence, predictors and clinical evolution of readmission in patients with severe AS evaluated by a Heart Team. Methods: This was an observational, single-center, retrospective cohort study including patients with severe AS evaluated by a Heart Team. Total cohort characteristics were analyzed at baseline, and after stratification according to the presence or absence of readmission during a 2-year follow-up period. Results: Mean population age (n = 275) was 83.3 ± 6.9 years, and 51.1% were female patients. The prevalence of readmissions was 21.5%. Readmitted patients were older (85.54 ± 6.66 vs. 82.62 ± 6.87 years; p = 0.003) and had greater frailty (97,4% vs. 89.3%; p = 0.035), surgical risk (STS 6.11 ± 4.79 vs. 4.72 ± 4.12; p = 0.033), and previous history of atrial fibrillation (AF) (40.7% vs. 23.6%; p = 0.009), compared with non-readmitted patients. Prior AF was an independent risk factor of readmission (OR 4.59 [IC95% 1.95-10.81]; p <0.001). The prevalence of readmission was 33.9% for percutaneous aortic valve implantation (TAVI), 1.7% for valve replacement surgery (AVRS), and 64.4% for conservative treatment (p = 0.002). At 2 years, readmission was associated with lower survival (47.5% vs. 13.4%; p <0.001). Conclusions: In patients with severe AS evaluated by a Heart Team, a significant prevalence of readmission was observed at 2 years, and this was associated with higher mortality. Atrial fibrillation was an independent risk factor of readmissions.

Estudio unicéntrico del tratamiento con trombolíticos dirigidos por catéter en el tromboembolismo pulmonar agudo / Single center retrospective study of catheter directed thrombolysis in patients with acute pulmonary embolism

Resumen Se realizó un estudio unicéntrico retrospectivo para evaluar la eficacia y seguridad de trombolisis dirigida por catéter (TDC) en pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) de 2014 a 2020. Se analizó la efectividad (mejoría de presión pulmonar), y seguridad (sangrado intracraneal y grave definido por compromiso hemodinámico). Se incluyeron 43 pacientes, de 67(56-79) años, 5 (12%) con shock, 41 (95%) con dilatación del ventrículo derecho y TEP bilateral. La decis ión de TDC fue: tratamiento inicial (53%), escalada de anticoagulación (42%) y rescate de trombolisis sistémica (5%). Se utilizó TDC facilitada por ultrasonido en 40 casos (93%), utilizándose 30 (25-35) mg de activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA) durante 20 h. Se administró un bolo de rtPA en 38 (89%) casos, que fue 5 mg (95%) o 1 mg (5%). Se utilizó un solo catéter por paciente. En 4 (9%) se decidió recolocación (mismo pulmón) para continuar infusión en otro sector. Se observó una disminución significativa de la presión media pulmonar (pre 35 [29-41] mmHg vs. post 24 [20-34] mmHg, p<0.001). No se observó ningún caso de hemorragia intracraneal, y un caso (2%) de sangrado grave. Se observó hematoma del sitio de punción en 5 (12%) (incluyendo el sangrado grave), y requirió transfusiones en 3 (7%). La mortalidad intrahospitalaria fue 12%, siendo un solo c aso (2%) atribuido al TEP. El tratamiento con TDC fue efectivo asociándose a una reducción significativa de la presión pulmonar, sin observarse ningún sangrado intracraneal y con un sangrado grave. Nuestros resultados se asemejan a lo publicado en otros estudios.

Abstract We performed a single center retrospective study in patients with pulmonary embolism (PE) undergoing catheter directed thrombolysis (CDT) from 2014 to 2020. Efficacy was defined by mean pulmonary pressure drop, and safety was assessed by intracranial and severe bleeding (defined by GUSTO). Forty-three patients were included, aged 64 (56-79) years old, 5 (12%) with shock, most with right ventricle dilation (95%) and bilateral PE (95%) or unilateral (5%) in patients with only one functional lung. CDT was used as first treatment (53%), upscale after anticoagulation alone (42%), or after failed systemic thrombolytics (5%). Median recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) dose was 30 (25-35) mg over 20 (20-20) hours, and rtPA bolus was used after catheter placement in 38 cases (89%), consisting of 5 mg (95%) or 1 mg (5%). Only one lung was treated for technical reasons, and 4 (9%) were repositioned in the same lung for continuation of infusion. A significant reduction in mean pulmonary pressure was observed (pre 35 [29-41] mmHg vs. post 24 [20-34] mmHg, p<0.001) with no intracranial bleeding. One patient (2%) experienced severe bleeding, while 5 (12%) presented access site bleeding, and 3 (7%) required blood transfusions. In-hospital mortality was 12% but only one case (2%) due to PE. Our results are similar to previously reported studies.

Beneficio económico en la utilización de reserva fraccional de flujo en lesiones coronarias intermedias y su impacto clínico a un año / Economic benefits of fractional flow reserve utilization on intermediate lesions and its clinical impact after one year-follow up

Resumen Antecedentes: La reserva de flujo fraccional (FFR) es una herramienta con evidencia demostrada para guiar las angioplastias coronarias. El reembolso por los sistemas de cobertura de salud es parcial o nulo a pesar de frecuentemente diferir la angioplastia. Nuestro objetivo fue determinar el beneficio económico de la utilización del FFR en la evaluación de lesiones intermedias, y evaluar asimismo puntos finales clínicos en el seguimiento a un año. Métodos: Estudio observacional prospectivo que incluyó una cohorte de pacientes consecutivos con lesiones coronarias intermedias, evaluadas con FFR, entre abril de 2013 y marzo de 2016. Para el análisis económico se evaluaron los recursos específicos utilizados para la realización del procedimiento. Se analizaron puntos finales clínicos (muerte cardiovascular, revascularización de la arteria objetivo e infarto agudo de miocardio) durante la internación y en el seguimiento a un año Resultados: Se incluyeron 222 lesiones en 151 pacientes consecutivos. Se registró FFR positivo en el 26.1% de las lesiones evaluadas. Se estimó que sin la utilización de FFR, 126 pacientes hubieran sido tratados con angioplastia transluminal coronaria y 25 con cirugía de revascularización miocárdica. El costo estimado con la utilización de FFR fue US$ 891,290.08, mientras que sin el mismo hubiera sido de US$ 1,557,352. Esto implicó un ahorro del 43% de los gastos. Se observaron una muerte de origen cardiovascular y dos reinternaciones en el grupo FFR positivo en el seguimiento a un año. Conclusiones: La revascularización de lesiones intermedias guiada por FFR resultó en un beneficio económico al reducir los costos generales sin resultar clínicamente perjudicial.

Abstract Background: Fractional flow reserve (FFR) is a proven technology for guiding percutaneous coronary intervention, but it is not reimbursed despite the fact that it frequently allows to defer revascularization. Our goal was to determine the economic benefit of FFR on intermediate lesions, as well as the clinical endpoints at 1 year follow up. Methods: Observational prospective study that included consecutive patients with intermediate lesions evaluated with FFR between April 2013 and March 2016. For the economic analysis we evaluated the specific resources used during the procedure. Clinical endpoints including cardiovascular death, target lesion revascularization and acute myocardial infarction, were followed up over a one-year period. Results: FFR was performed on 222 lesions in 151 consecutive patients. FFR was positive in 26.1% of the assessed lesions. The estimated total cost using FFR was US$ 891,290.08 while cost estimate without FFR was US$ 1,557,352, meaning 43% in cost savings. There was one cardiovascular death and two readmissions during follow up in the positive FFR group. Conclusions: FFR guided revascularization on intermediate coronary lesions resulted in an economic benefit by reducing overall costs without harming clinical outcomes.

Implante valvular aórtico percutáneo por vía transfemoral y apical. Impacto y consideraciones generales de ambos abordajes / Transapical and Transfemoral Aortic Valve Implantation. Impact and General Considerations of both Approaches

RESUMEN: Introducción: La miectomía septal ampliada constituye el tratamiento de elección para pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática, refractarios al tratamiento farmacológico. Objetivos: Evaluar los resultados posoperatorios, el cambio en los síntomas y la evolución ecocardiográfica de una población sometida a miectomía septal ampliada por miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática. Material y métodos: Desde noviembre de 2011 a octubre de 2017, se intervino un total de 28 pacientes. Se analizaron la evolución posoperatoria, clínica y ecocardiográfica al alta y al seguimiento. Resultados: Edad promedio 53,3 ± 13,4 años. La mortalidad perioperatoria (< 30 días) fue del 0%. Un paciente falleció a los 90 días (3,5%). No se produjeron comunicaciones interventriculares, daño de la válvula aórtica ni se reemplazó la válvula mitral en ningún paciente. El 91% de ellos se encontraban con disnea en CF III-IV en el preoperatorio, los restantes tenían angina o síncope. En el seguimiento, el 92,8% estaban asintomáticos, 1 paciente en CF III y otro en CF II. El gradiente preoperatorio basal promedio fue de 53,5 mmHg y con valsalva 86,4 mmHg; los gradientes basal y con valsalva posoperatorios fueron 9,4 mmHg y 13,5 mmHg (p < 0,01). Al seguimiento, los gradientes en reposo y con valsalva fueron aún más bajos, 8,3 mmHg y 10,7 mmHg, respectivamente (p: NS). Nueve pacientes (32%) presentaban insuficiencia mitral moderada a grave previa por movimiento anterior sistólico o patología intrínseca mitral. Se detectó solo un paciente con insuficiencia mitral moderada asintomática en el seguimiento (3,5%). La mediana de seguimiento fue de 400 días, Pc 25-75 de 695 días (mínimo de 30 días y el máximo de 1868 días). Conclusión: Con la miectomía septal ampliada se obtiene una mejoría hemodinámica y clínica de los pacientes sintomáticos, con bajo número de complicaciones posoperatorias. Esto tiene como resultado una mejor calidad de vida.

Angioplastia coronaria en pacientes octogenarios. Resultados alejados y predictores de mal pronóstico / Percutaneous Coronary Intervention in Octogenarian Patients. Long-term Results and Predictors of Poor Outcome

RESUMEN: Introducción: La angioplastia coronaria en octogenarios aumenta, pero esta población está poco representada en los estudios aleatorizados por su alto riesgo. Objetivos: Evaluar los resultados de angioplastia coronaria de pacientes octogenarios e identificar predictores independientes de mala evolución en el seguimiento. Material y métodos: Estudio retrospectivo, pacientes consecutivos con angioplastia coronaria junio 2011 a Septiembre 2013 en un Hospital Polivalente. Se compararon octogenarios (edad ≥ 80 años) con el resto. Se evaluaron las características basales y del procedimiento. Se evaluó la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores (MACE, muerte, infarto o stroke) a 30 días, 1 y 3 años. Se realizó un análisis univariado y multivariado para predictores de mala evolución. Resultados: Se incluyeron 1030 pacientes, 20,2% octogenarios. La edad promedio de los octogenarios era de 83 años (RIC 81-86). Estos presentaron más factores de riesgo y comorbilidades. La tasa de éxito y la cantidad de stents fue similar entre los grupos. La tasa de MACE fue mayor en octogenarios a 30 días (14,4% vs. 4,9%; p < 0,001), 1 año (23,9% vs. 8,5%; p < 0,001) y a 3 años (p < 0,0001), a expensas de mortalidad sin diferencias en el infarto (4,8% vs. 3,8%), el stroke (1,7% vs. 1,6%), ni en complicaciones del procedimiento. Los predictores independientes de muerte en octogenarios incluyen IRC, EPOC y deterioro de la función ventricular. La edad ≥ 80 años fue un predictor independiente de MACE en la población general. Conclusiones: Observamos una aceptable tasa de éxito de angioplastia coronaria en pacientes octogenarios, asociada con un aumento de la mortalidad inmediata y alejada que no parece relacionada con el procedimiento. La IRC, el EPOC y el deterioro de la función ventricular son predictores independientes de mal pronóstico en estos pacientes.

Gadodiamida y anhidrido carbonico como contrastes angiograficos alternativos en pacientes con insuficiencia renal / Gadodiamide and carbon dioxide as alternative contrast media in patients with chronic renal failure

Twelve diagnostic and therapeutic angiograms were performed in 10 patients with chronic renal failure using gadodiamide and CO2 as vascular contrast. Renal function was evaluated with serum creatinine levels 24 hours before and 24 to 48 hours after the vascular procedure. Imaging quality and tolerance of these contrast agents were also studied. There was no significant increase in serum creatinine levels in the 12 procedures. In all cases but one, the combined use of gadodiamide and CO2 offered images of enough quality and definition for diagnosis and therapy. A good symptomatic tolerance was present in all procedures. Gadodiamide and CO2 seem to represent useful and safe contrast agents for angiography and endovascular intervention in patients with chronic renal failure. Further experience is needed to confirm these initial findings.

Fibrinolíticos versus angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio (FAP): estudio randomizado en un hospital de comunidad / Fibrinolitics versus primary angioplasty in acute myocardial infarction: a randomized trial of hospital community

Se trata de un estudio prospectivo y randomizado sobre 85 pacientes, que compara la efectividad de la estreptoquinasa versus la angioplastia transluminal coronaria en las primeras horas del infarto agudo de miocardio. Además se evalúa la factibilidad del empleo de la angioplastia en un hospital de comunidad de la República Argentina. Se analizan la resolución de las alteraciones electrocardiográficas, los eventos intrahospitalarios y la permeabilidad del vaso responsable del infarto previo al alta, evaluada mediante coronariografía en ambos grupos de tratamiento. El estudio aporta nuevas evidencias en favor de la angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio y demuestra la posibilidad de llevar adelante esta estrategia en nuestro medio